Memo_健康与环境理论:社会生态学框架

健康与环境的社会学理论很少,社会生态学是这一领域卓有成效的框架,这一理论起码不晚于九十年代(Stokols D, 1992; Stokols D,1996),并在近年被逐渐重视。关于这一理论框架,我选取了三篇文章。第一、第二篇由社会学背景的Maya K. Gislason于2013年、2020年撰写,侧重于概念的科学社会学梳理;第三篇由流行病学家们2012年撰写,侧重于这一框架的实战分析。

Expanding the Social

Gislason M K. Expanding the Social: Moving Towards the Ecological in Social Studies of Health[M]//Ecological Health: Society, Ecology and Health(Advances in Medical Sociology, Volume 15). Emerald Group Publishing Limited, 2013.
摘要:(1)目的:当代一个重要的公共卫生问题是自然世界与人类健康相关性的构建和争议。(2)方法:本章基于批判方法,研究了自然环境作为健康决定因素,如何与普遍的社会理论与具体的健康、疾病和病症(illness and disease)社会流行病学研究中的“社会”相关。(3)发现:本研究揭示了,当前的社会和自然环境的健康影响因素结构如何勾勒出健康研究的社会方法,并提出了一种综合的社会生态学方法(social-ecological approach),以产出社会流行病学对环境驱动健康损伤研究的新贡献。(4)创新性:这项研究为进一步开展健康和环境的社会科学研究奠定了基础,特别是利用生态学原理对“环境”这一概念进行了扩展。从方法上讲,这项研究的跨学科影响,引起了人们对医学、自然科学和社会科学间张力的关注。

一、引言


我知道我体内的分子可以追溯
追溯到宇宙中的万物
万物互联;
生物上,我与他者
化学上,我与盖亚
原子上,我与宇宙间的一切。
——Neil deGrasse Tyson (2011)

对于健康的社会研究来说,将研究重点从社会不平等和痛苦问题转移到探索社会系统和自然系统之间的相互作用,似乎是违反直觉的。但是,人们也越来越清楚地看到,在环境恶化的背景下,痛苦与日俱增,并对人类健康和福祉产生深远影响。事实是,人类作为一个有着千百万数量的物种居住在生活环境中,在赋予生命的相互依存的社会和生态网中生活在一起。因此,生存的一个重要单位总是组织和环境(Bateson, 2000)。
在公共卫生领域,一种观点越来越强,那就是保持一个完整的健康图景的重要性,在这种情况下,地球的健康也被认为是一个公共卫生问题。支持者们认为,忽视这一观点可能会导致“以未来人的福祉为代价,来满足当代人的贪欲;通过过度消费、人口增长和滥用和/或不公平使用技术的增长来衡量自然资本的当前趋势。” 支持者们在呼吁公共卫生部门采取行动的同时,还预测,在资源不断减少和自然系统崩溃的情况下,公共卫生的现有水平将很难维持。为了摆脱疾病和维持健康,自然环境需要成为国家卫生议程的核心考虑因素和公共卫生系统的组织原则。

二、触摸大地:挑战“社会”概念

当健康问题从二元框架中泄漏出来,并跨越政策部门和学科分歧时,它们就说明了人类与自然世界关系的复杂性、互动性和共同决定性(Bateson,2000;Dubos,1959;Moss&Teghtsounian,2008;Samson,2008)。特别是那些人为活动推动了环境事件,而环境事件反过来又产生了人类疾病和社会痛苦的健康问题。这些问题也在激励人们,环境驱动的健康危害实际上是那些人类有最大机会改善的危害,因为它们的来源往往是人类的感知和实践。
尽管人们有能力改变环境卫生问题,但产生这些问题的过程和系统是复杂的,其中社会公平和社会公正问题比比皆是。例如,通过使环境更健康,全世界每年可防止1300万人死亡,在最不发达国家,死亡和疾病的三分之一被认为是环境原因的直接结果。根据世界卫生组织(WHO)的说法,从物质角度讲,即:

“在五岁以下儿童中,三分之一的疾病是由不安全的水和空气污染等环境因素引起的。在全球范围内,干旱、洪水和风暴等自然灾害造成的女性死亡人数多于男性,并且往往会在较年轻的时候杀死女性。更好的环境管理可以防止40%的疟疾死亡、41%的下呼吸道感染死亡和94%的腹泻病死亡,腹泻病是世界上三大儿童杀手。水资源短缺影响到全球每一大洲三分之一的人口。随着人口增长、城市化以及家庭和工业用水量的增加,对水的需求也在增加,情况越来越糟。”

世卫组织“健康与环境联系倡议”(The Health and Environment Linkages Initiative, HELI)的研究也表明,这些趋势可能会被加强:

“快速、无计划和不可持续的城市发展模式使发展中城市成为许多新出现的环境和健康危害的焦点。随着城市环境的发展,城市环境的质量将在公共卫生方面发挥越来越重要的作用,涉及到固体废物处理、安全用水和卫生设施的提供、伤害预防,乃及城市贫困、环境和健康之间的联系。” (HELI, 2013)

虽然在发展中国家、发达国家以及拥有更健全的医疗体系和资源的国家,环境驱动因素对人类生命和福祉的绝对影响是不等的,但创造更健康的环境也可以大大降低癌症、心血管疾病、哮喘、下呼吸道感染、肌肉骨骼疾病、中毒和溺水等的发病率 (Pru ̈ ss-U ̈ stu ̈ n & Corvala ́ n, 2006; Soskolne & Lee, 2002)。例如,在欧洲地区,20%-24%的死亡人数被认为是环境因素,这导致了欧盟范围内的倡议,研究与空气质量、化学安全、环境和健康信息系统、住房、噪音和职业健康相关的健康,重点是儿童健康(WHO/Europe, 2010)。
在社会理论以及医学和公共卫生领域,社会、自然和健康三个概念结构有助于在社会和环境(包括它们的相互联系)之间的相互作用中组织对健康的思考。本文其余部分的任务是对这些概念进行阐述。在这项工作中,本文试图通过把每一个概念都看作一个概念容器来解构这些概念,以强调关于人类与环境之间关系的观念是如何被建构和争论的。自然与人类之间的鸿沟越来越被认为是虚构的,它们之间的相互作用不仅构成了社会现实,而且超越了社会现实(Latour, 1991; Lee, 1997)。

(一)社会 The Social

社会是由一系列反复的、互动的过程和行为体构成的,古往今来,社会学者们一直在关注产生社会世界的物质过程和话语过程。因此,拉图尔警告说,“社会”应该被认为是指:

“一种稳定的状态、一系列的联系,也可能会被用于解释某些现象。将这个词当作已经组合在一起的东西,这种用法没有什么错。但当“社会”开始意味着一种物质时,问题就出现了,就好像这个形容词与“木头的”、“钢铁的”、“生物的”、“经济的”、“精神的”、“组织的”或“语言”之类的词大致类似了。”

与在实证主义世界观中用来划分人类空间的纯社会概念不同,拉丁语的“socius”泛指有机体在社区内的互动性和共存性(不管它们是否意识到相互联系,也不管它们的相互作用是否是自愿的)。一组生物(人、植物和动物)共享共同的资源(来自自然、文化和社会)构成了一个共同体 (Barnes, 2000)。在社会学中,一个纯粹的社会概念从来不是一个普遍接受的方法。
环境社会学就是将环境视为社会世界不可或缺的一个领域。这一分支学科借鉴了一些社会学的创始思想家的工作,特别是Karl Marx and Emile Durkheim,他们把“社会”理论化,而没有把它从更大的地球环境中去掉。例如,马克思和恩格斯认为,“自然”是一个有机地连接现象的整体,也是一个事物相互依存和共同决定的舞台。因此,相互依存是一个概念,它不仅在情感上和移情上,而且在经济上、道德上和生物上,把人们与地球联系起来。斯大林也写道:“辩证法要求不仅从现象的相互联系和相互依存的角度来考虑现象,而且要从它们的运动、变化、发展、产生和消失的角度来考虑”。斯大林还强调,在《共产党宣言》(1848年)中,马克思和恩格斯把国家的普遍相互依存和人类劳动的异化描述为与人与自然的隔阂有关。马克思在《格伦德里斯》中哀叹了人类和自然是如何通过生产关系联系在一起。
涂尔干提倡将社会学作为一种整体方法,将社会学作为一个大的整体来研究。涂尔干认为,社会不仅仅是其各个部分的总和,它作为一个有机的整体,一个具有自身生命和逻辑的“thing-like”的实体。这种方法为“社会”的理论化开辟了可能性,正如改变“社会信仰、社会行为和建筑”是一个“社会事实”的观念一样;使流动性和增长成为社会世界的基本特征。在一定程度上,正由于涂尔干的原因,功能主义者认为社会是一个系统,或换句话说,认为社会是一个有机体,积极地把自然世界作为隐喻,同时也作为一种存在(而不是缺席)来塑造人类世界。

(二)自然环境 The Natural Environment

1、古典时期二分法:1960年之前

社会理论中关于如何正确构建社会与自然关系的争论甚嚣尘上。一方面,正如我们已经注意到的那样,自然与社会分离的纯粹概念已经渗透到古典社会理论中,并被视为相对稳定的“社会事实”。另一方面,“社会”和“自然”并没有描述现实的领域;相反,这些概念的作用是“两个共同发明的收藏家,主要是出于争论的原因”。这些争论表明,没有什么是真正的“自然”了,如果是的话,自然的终结和社会的开始又在哪里呢?例如,绿地、公园、花园、森林,甚至是荒原荒野的区域,都是通过人类活动与自然力相结合而形成的。但总的来说,(古典时期的)努力并没有动摇许多社会理论中的人类中心主义,这些理论认为环境要么是与社会分离的,要么是作为人类戏剧这一主要事件的“背景”。后续的理论运动呼吁将自然环境置于社会想象的中心,这对消除纯粹的社会观念起到了最大的作用。

2、环境革命的社会学(生态马克思主义):1960年至1980年

在1960年代和1970年代进行的工作,当时环境社会学得到了复兴,并为社会和环境的相互作用提供了新的理论框架。
(1)Catton and Dunlap向社会理论提供了“新生态范式”(The New Ecological Paradigm, NEP)作为他们所称的“人类豁免主义范式”(Human Exemptionalist Paradigm, HEP)的替代品,HEP即由于人类的社会、文化、经济和技术实力,人类被“豁免”于环境力之外。
(2)在社会运动中,20世纪70年代,生态马克思主义(Eco-Marxism)也通过使用社会冲突理论对环境冲突进行唯物主义分析而得到发展,Schnaiberg(施奈伯格)提出的社会-环境辩证法是这一新马克思主义运动的实质性贡献,它注意到,政府和工业继续把经济增长置于环境完整性之上,甚至凌驾于民众的健康和福祉之上,对可持续发展的经济和政治承诺受到严重质疑。

3、环境改革的社会学:1980年至1990年

在20世纪80年代和90年代,人们发展了一种整合主义方法,Buttel and Humphrey (2002)称之为“环境改革的社会学”(the sociology of environmental reform)。这种方法脱离了20世纪70年代和80年代更激进的反建制理论运动,而产生了合作。乌尔里希·贝克(1995)是一位社会理论家,他的作品反映了他那个时代的风气。他发展了一个反思性现代化项目,强调危险的外部“环境”特征,以及环境的“被抑制的社会性”——背后的社会驱动力。他警告说,后历史思维,即人类社会永垂不朽的观点,实际上是一种产生了“社会历史终结”论断的思想,因为它没有考虑到人类在产生时代危险中的作用。贝克(1995)看法仍是乐观的,认为前进的道路建立在一个基于问责制原则的生态民主上。

4、多层次的生态现代化理论:1990至2000

然而,20世纪90年代和20世纪初出现的环境社会理论的一个典型方法是生态现代化理论(Ecological Modernization Theory, EMT)。EMT被称为“当代世界多层次环境改革进程的社会科学解释”,它关注的是环境利益如何融入越来越多的社会关系、制度以及当代人类价值观、文化和日常实践之中。EMT的支持者认为,EMT取代了可持续发展(Sustainable Development, SD)的概念,因为它为SDs的政治和经济关注增加了分析性和社会学意识。但诚如EMT的批评者们认为的,社会运动是起伏的,意识形态和社会实践会在不平稳的轨道上持续变化,因此,EMT的批评者们事实上回应了早期社会和理论运动的问题:EMT能改变结构吗?还是说和早期运动一样失败告终。他们担心的是,在21世纪的“新绿色浪潮”中,即使是在如先进的资本主义社会,有能力全面应对的情况下,合作仍将是临时性的。

5、如今:2000年后

现实世界的紧迫问题表明,社会学又是时候考虑人类与自然世界之间的关系了。全球环境变化、生态退化与国内冲突之间的联系、日益严重的环境疾病、自然资源的枯竭以及工业化肉类生产的兴起,都是人类疾病和痛苦的可追溯原因。事实上,越来越难看到人类站在自然世界之外。
医学社会学家、环境社会学家和其他学科的社会理论家们还有很多工作要做,这些任务可以通过思考自然世界中的健康来提供信息,如下节所述。重新思考社会、自然和生物的相互依存关系已经被视为一个相关事项。在新兴的健康和环境政策领域,需要这些框架来促进社会公平运动,重新制定关于人类在地球上的位置的哲学和人文主义假设。

(三)重构社会与环境概念:环境中的健康 Health in the Environment

正如本章的重点,在社会理论中重新思考“社会”和“自然”的一个原因,是将健康作为一种社会-生态结构重新思考。与“社会”和“自然”一样,“健康”(以及相关概念,如健康、疾病和病症)既是一种生物特征,也是一种被社会建构的概念。[健康]是不同因素复杂相互作用的产物:在个人和人口层面都是如此”(Sengupta, 2009, p. 19)。健康的不同之处也在于,它不仅由充满各自传统和价值观的文化框架、社会力量和学科背景所勾勒,同时健康取决于通过常年感受自己身体而活出的个人生理和经验(Moss & Teghtsoonian, 2008; Williams and Bendelow, 1998)。
从理论上讲,把外界的“环境”和人体内的“健康”联系起来是很困难的。这在于,理解环境中的健康需要在抽象和具体的张力间,以及在传统上划分为医学和公共卫生、自然科学以及社会科学和人文科学领域的力量间的交界处工作。即使是世卫组织通过其宣言对健康的普遍定义,也在一定程度上混淆了什么是健康以及谁对健康负责的明确划分。但总之,根据环境的不同,健康可以得到支持、改善或削弱。
正如预期的那样,社会健康环境和相关的社会健康决定因素往往是有关健康的社会研究的重点。

“健康的社会决定因素是造成健康不平等现象的主要原因,健康不平等即国家内部和国家之间健康状况的不公平和本可避免的差异。(CSDH, 2008)”

但也如世卫组织的健康促进方法,另外两个公共卫生环境,即建筑和自然环境,也都被描述为健康决定因素。通常,健康的环境决定因素(environmental health determinants)用于研究自然环境与人类健康之间的相互关系,而“环境健康”(environmental health)的概念已成为公共卫生工作将人类健康与环境决定因素联系起来的主要框架。然而,正如本文在社会和环境的概念中所展示的,“环境健康”的含义也是一个高度可变的结构。
在最广泛的层面上,环境健康决定因素被理解为:

一个人外部的所有物理、化学和生物因素,以及所有影响行为的相关因素。[环境健康]包括对可能影响健康的环境因素进行评估和控制。它的目标是预防疾病和创造有利于健康的环境。这一定义不包括与环境无关的行为,以及与社会和文化环境以及遗传学有关的行为。(WHO, 2007)
World Health Organization. The world health report 2007: a safer future: global public health security in the 21st century[M]. World Health Organization, 2007.

最近的研究表明,在《世界卫生报告》(WHO, 2007)所列102类疾病和伤害中,环境因素影响85种。在研究健康的社会和环境决定因素时,很明显的一点是,社会和环境是相互作用的。
社会-环境健康现象如何变得重要也很重要。在一定程度上,“环境”作为风险的概念很容易被纳入当代公共卫生讨论中,因为风险思维越来越成为现代文化世界观的核心 (Beck, 1992; Giddens, 1999)。无数倡议都在试图制定“环境”风险或危害的测量方法,而环境在其中的运作方式是这项工作的一个重要方面。了解通过健康现象将社会和环境联系起来的直接和间接机制是这些项目的组成部分。
在公共卫生的背景下,研究者们寻找可能因素,如“可能有环境原因的疾病和症候群,或由环境因素积极或消极地改变”。“源-通路-受体”(source- pathway-receptor)的因果链通常被用来确定是否有环境驱动因素在起作用,规则即如果三者中的一个或多个缺失,就不会对健康构成威胁。为配合公共卫生政策,事实上对环境的定义也需要配合政策,但这种方法有助于“自然”融入“社会”,在健康范围内以“适合社会的目的”作为干预场所的标准,保持对“自然”环境的关注。这种方法的一个效果是,在公共卫生的背景下,“环境中的健康”不仅仅是一种生物、自然或社会现象,而是一种环境-社会-生物行政结构。在社会和自然环境之间的联系上研究健康,也就是研究行政、纪律和社会文化活动,因为它们是与自然过程相关的,并结合在一起,形成一个理解人类对自然环境的依赖性的框架。
因此,当目标是改善社会和生态系统内的健康和福祉时,可以从环境流行病学中获得指导。环境流行病学已经制定了一种严格的方法,既可以确定环境是一个外部因素,又可以衡量它对人们生活、工作和娱乐场所的影响。诚然,社会因素中介自然环境对人类健康的潜在影响,因为环境影响人们的脆弱性和易感性(例如,通过社会经济状况来衡量)。然而,环境流行病学考虑了两个环境因素:(1)健康的近(下游)决定因素——这些因素在时间和空间上与它们造成的伤害密切相关;(2)远距离(上游)决定因素,它们在时间和空间上与它们产生的危害相距甚远。具体而言,(1)近邻环境健康决定因素可以是空气、水和土壤中的生物制剂,而(2)遥远的健康决定因素往往起源于社会,例如:

“导致当前人口的增长、消费与浪费、科技的使用等的政策。比如污染物通过食物链的环境越境转移导致了全球化学污染,其他越境问题包括酸沉降、臭氧、温室气体和危险废物;全球生态完整性(即生命维持系统在污染力量存在下自我维持的能力)和全球变化(包括对全球变暖、臭氧消耗和生物多样性丧失引起的气候变化的关切)也是遥远的健康决定因素。(Soskolne & Lee, 2002)”

将自然环境作为一个向量来思考是有益的,将之作为一种因素集中纳入健康方程,并通过考虑近距离和远距离的时间和空间尺度来扩大其范围,是引起人们对造成环境健康损害的社会力量的关注的有效途径。

三、迈向社会生态学方法 Social-Ecological Approach

通过将社会与生物或自然生产方法并列的框架来构建环境,这些方法不容易研究社会和生态之间的相互联系和相互依赖性。在当今这个复杂的时代,这种二元的框架已经过时了,全球环境变化中出现的健康问题就深刻地说明了这一点。在这里,生态概念作为一个强有力的概念框架出现在社会理论中。生态系统等概念通过引起人们对人与自然之间的相互关系和交流的关注来扩展社会的观点,并以这种方式与拉丁语中的“社会”概念相联系,即社区。把社会看作一个集合,一个由生物和非生物组成的社区,丰富了社会思想中可用的隐喻。从理论上讲,这一方法需要研究物质和话语之间的相互作用,以及社会和环境健康决定因素之间的联系。
将健康作为一个社会生态问题进行综合思考,为进一步开展健康与环境的社会科学研究奠定了基础,并通过使用生态学概念,印证了对“社会”和“环境”的扩展概念的呼吁——在社会理论的背景下重新思考社会,将这一思考延伸到健康研究,并且,在健康、疾病和病症的社会流行病学研究中重新思考“社会”。“重新思考社会学的普遍定义,并大幅扩大该定义”(Agger, 1991, p. 126)对于研究社会科学、兽医学、公共卫生和医学中传统上相互脱节的概念至关重要。
这种对健康研究的综合方法是在“现代生活告诉我们,自然和人类都比十九世纪所设想的辩证概念更为复杂”的时候出现的。我们需要拒绝现代理论的先入为主,意识到有那么一段时间,“科学不是被划分为‘自然’和‘社会’”,[并且]人们对[自然]有好奇心,对[人类]生活世界的各个方面进行系统的、非专科化的研究”。跨学科研究正有助于丰富我们的视野。

Preparing for the future of public health

Parkes M W, Poland B, Allison S, et al. Preparing for the future of public health: ecological determinants of health and the call for an eco-social approach to public health education[J]. Canadian Journal of Public Health, 2020, 111(1): 60-64.
健康的生态决定因素(Ecological Determinants of Health, EDoH)方面的特殊作用,它是对健康的社会决定因素(Social Determinants of Health, SDoH)的必要补充。
(第二)我们强调,EDoH没有被充分纳入“健康的环境决定因素”(Environmental Determinants of Health)的传统框架中。虽然环境和生态方法是互补的,但EDoH明确回应了关注生态和生态系统作为人类健康基础的需要(Horwitz and Parkes 2019;Parkes and Horwitz 2016),认识到气候变化、生物多样性丧失、污染、海洋酸化、土地和水资源退化乃及粮食安全等,从地方到全球的复杂的、相互作用的影响,它们影响着个人、公众和地球的健康。这种对系统关系的强调是对当前环境公共卫生框架的补充,但不同地是,其重点是建筑环境、食品处理、水安全、废物处理、工作场所健康与安全、传染病控制,以及更广泛地识别和管理已知的环境健康风险和暴露等。

A research agenda for helminth diseases

Lustigman S, Prichard R K, Gazzinelli A, et al. A research agenda for helminth diseases of humans: the problem of helminthiases[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2012, 6(4): e1582.
蠕虫病和其他被忽视的热带疾病(NTDs)的一个显著特点是,它们大多发生在利于传播的贫穷社区,在那里它们相当程度也再造了贫穷。此外,蠕虫疾病的特点是具有不同的生命周期,包括水、土壤、食物和虫媒传播途径等,这给疾病生态系统带来了额外挑战,在制定干预措施时必须考虑到这些因素,以使其有效和可持续。
NTDs的研究通常被认为是以化疗为中心的生物医学研究。鉴于实施替代性控制战略(如安全供水和卫生设施)的固有困难以及资源贫乏地区社会经济状况改善速度慢的特点,化疗“工具”被广泛认为是控制疾病的最适当和最有效的战略。虽然通过化疗,寄生虫的流行率、强度、发病率甚至社会经济影响都有了很大的降低,但学界普遍承认,改善家庭供水、环境卫生、住房、健康教育、获得诊断和治疗的保健服务以及病媒控制等方面的改善必须纳入控制和消除计划。这就要求增加其他学科的参与,特别是社会科学、生物科学和环境工程,以及跨部门和基于社区的方法。
人们越来越认识到,如果不充分了解人类的社会、经济、文化、政治和历史背景以及人与环境的关系,人类的生态和健康问题就不可能被理解,更不用说解决了。Stokols(1996)进一步扩展了社会生态学的总体概念,以研究特定环境中社会因素的多重影响和相互关系,将社会环境和物理环境纳入健康相关研究。因此,环境既可以作为潜在的疾病源,也可以作为增进健康的环境发挥作用,提供卫生资源,包括社区卫生系统、保健服务和确保获得这些服务的立法。
这篇文章利用Stokols提出的社会生态学框架,在控制了土传蠕虫病(STHs)、血吸虫病、淋巴丝虫病(LF)、盘尾丝虫病、食源性吸虫病和绦虫病这些因素后,分析了社会因素、环境因素与卫生资源的关系和相互作用,并确定了一些研究重点。这篇文章探讨了设定特定的、相互作用的社会因素和环境因素对促进健康干预的效果。生态和社会因素相结合的理论方法特别适合于实现人类疾病的生态和社会目标。此外,与行为改变(behavioural change)和环境改善(environmental enhancement)战略不同,行为改变战略侧重于改变人们与健康相关的态度、信念和行为,环境改善战略侧重于改善环境健康参数,而社会生态学方法同时强调两者。通过整合医学、行为学和社会科学,以及组织的、社区的发展观点,社会生态学方法有助于制定全面有效的健康促进计划。

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