Trans_超越《布莱克报告》:1980年至1998年

Sociology of Health & Illness在1998年刊载了一整期关于健康不平等的讨论,尤其是1980年《布莱克报告》后二十年的学界进展。这篇引言为我梳理健康不平等研究的历史提供了很大的帮助。同时,它提供了如何将健康不平等相关理论进行分类的潜在坐标。

Bartley M, Blane D, Davey Smith G. Introduction: beyond the Black report[J]. Sociology of Health & Illness, 1998, 20(5): 563-577.
《布莱克报告》二十多年后,发生了很多新的事情。一方面,福利国家转向了新自由主义,再分配政策发生了改变;另一方面,在西方社会,很多学者认为阶级的解释作用已经淡化。这为健康不平等的研究提出了新的挑战。
两个假设持续被挑战:(1)是否存在健康不平等;(2)社会条件与健康之间是否存在因果关系。
对于第一个问题,英国国家统计局推动了纵向研究,利用1971年、1981年与1991年的人口普查抽样数据,很多研究证实确实存在健康不平等,且不平等持续扩大。
对于第二个问题,1946年的国家健康与发展研究和1958年的国家儿童发展研究,可以直接测试长期患病儿童的社会流动在多大程度上解释了早期和中期疾病的不平等。但这个故事并不是一个简单的故事,而是以一种复杂的方式继续展开。后续研究发现,早期的生活经历并不是对所有人以后的健康有同样的影响。那些具有更大社会优势的人可能不会被早期健康问题影响,而那些同时处于健康劣势和社会劣势的人可能会陷入了一个很难摆脱的螺旋式下降。对健康不平等的生命历程方法鼓励人们尝试接受社会因果关系的复杂性,而不是提出简单但不充分的单一解释。

一、绝对或相对:收入影响的进一步拓展

随着旧的争论逐渐消失,新的争论又出现了。后续研究发现,收入本身影响健康,收入不平等程度也影响健康。
经济条件好的人会有更长的预期寿命,但同时,研究发现在人均收入大致相同的情况下,收入分配更加平等似乎会产生更高的预期寿命。国际收入分配和健康研究表明,即使是那些生活在收入不平等程度很高的国家里的人,同样的收入也可能使他们受益。一些学者认为,收入和其他物质条件的影响不仅是身体上的,而是心理上的。
本期的Wilkinson and Kawachi对此作了进一步阐述。他们认为更大的不平等会使维持社会纽带和自尊更加困难;在没有社会整合的情况下,支配地位就显得更为重要,那些经历了严重相对剥夺的人除了通过侵略来维护自己的“社会荣誉”之外,可能没有其他选择。
Elstad与Wilkinson and Kawachi的论文很好地联系在一起,他全面的回顾了将健康与社会环境联系在一起的心理社会理论,展示了旧的压力理论是如何与情绪和社会凝聚力的新观念相联系的。他提出了一种可能性,即收入分配不同的社会,向那些经历生活事件的人提供不同水平的援助,其中可能包括从学校到工作、童年到性成熟、为人父母和老年人的普遍但困难的过渡。每个人都需要担心,如果事情出了问题,他们可能会跌倒吗?当然,这些都是一个社会中物质不平等的方面,而这些无疑与健康和疾病有关。同时,它们不仅与“穷人”有关,我们都面临着生活事件和转变:也许不平等所造成的影响是限制了我们每个人生命历程中这些关键时刻的体验。
Popay和他的同事们在他们的文章中则提醒我们,现在被忽视的“社会工资”概念来自于公共服务,如卫生、教育、住房和交通。随着社会工资的削减,个人需要越来越多的个人或家庭收入来维持同样的生活水平。
正如Elstad所指出的那样,相对剥夺的概念早在被用于健康研究之前就被用于研究政治态度和行为。Runciman(1966)的《相对剥夺与社会正义》关注社会动荡和革命起义的原因。当我们看到德国、日本和韩国等国的高预期寿命时,我们需要记住,从历史上看,他们与东方阵营的巨人(苏联)关系密切,对美国政策制定者来说具有历史意义。

二、结构或能动:收入外的因素

(一)结构仍然存在

经典的社会学问题——结构和能动,在本期很好的被讨论了。现代工业经济的运作方式是至少让一部分人的生产量超过他们工资的价值,这种盈余由雇主(或统治官僚机构)保留,并构成利润的基础、经济系统的驱动机制。一些人比其他人更穷,并不是计划不周或个人贪婪造成的。在20世纪晚期的工业社会中,产生越来越多的“被排斥”的人是因为技术力量的增强,用越来越少的劳动力生产出更多的产品。结果之一就是“社会排斥”。尽管不平等可能以新的形式出现,但本期的论文揭示了“阶级已经消失”这一观点的不真实性。它们进一步证明,居住环境质量、政治态度、投票、汽车和住房拥有量以及来自不同社会背景的儿童在教育和职业成就方面存在着巨大的社会差异。

(二)思考为什么结构会存在:能动的机制是什么

Popay和她的同事们批评说,许多关于健康不平等的研究集中在个人“风险因素”和“风险行为”上,而相对忽视了宏观社会环境。但他们也要求在微观层面上加强理解。他们提出了Wilkinson and Kawachi的文章中隐含的一个问题:为什么人们处于社会结构中,我们发现他们的行为方式是这样的?社会结构的连续性本身是由无数个人的决定和行动所产生的。大多数决定是否参加学校考试或是在工作中晋升的人并没有有意识地复制班级制度:他们在做他们当时认为最好的事情。同样地,大多数人点一支烟或出去慢跑也不是为了再现健康不平等的模式。一旦健康教育传播了有关吸烟和饮食不足等行为风险的信息,我们仍然需要一些解释,为什么处于社会最不利地位的人似乎最不可能采取更健康的生活方式;一些研究表明,他们同样愿意这样做。而我们对这些决策和行动模式知之甚少。Shaw and Popay在英国经济和社会研究理事会(UK Economic and Social Research Council)的赞助下,未来几年(1998年后)或有相应论文产出。

(三)结构与能动的中介:社会资本理论的进入

如果我们要同时关注结构和机构,那么对特定区域的研究就变得必要了:邻里关系是个人遇到社会结构并经历人生历程的地方。关于“社会资本”的争论在这一点上变得相关。
社会关系质量的缺失对个人的影响是什么?或许我们可以从威廉·法尔(William Farr)预测不同地区的死亡差异的公式(Eyler 1979)开始讨论这个概念。Farr认为,只有当平均收入大于或等于“必需品”的价格时,该地区的超额死亡率(高于“理想”率)是由卫生条件(拥挤和“空气中的细菌数量”)决定的。只有当[一个地区所有生活必需品的市场价格]高于[平均工资]时,低收入才会对死亡率产生重要影响。今天,一些健康不平等的研究者可能会用“社会资本”来代替“卫生”这个模型:在收入足以支付基本必需品的地方,人口健康取决于社会凝聚力。但如何确定最低生活必需品的实际成本的后续尝试都明显失败了,后来学界使用社会资本的密度作为替代。
例如,教育和医保等商品在这个等式中从何而来?在战后的福利国家,这些是作为社会福利的一部分提供的:现在,如果社会不能提供了,则越来越取决于个人收入。再如,由于中产阶级工人更多的医疗保健费用由雇主承担,比如病假工资、更长的假期、带薪看病等,中产阶级的医院候诊名单比工人阶级居住区短,这当然意味着富裕地区的穷人甚至更穷等待医疗护理的时间更短。然而,这并不是“社会资本”通常的表达方式。人们通常认为这是当地居民之间社会关系的密度,这意味着个人之间更高水平的交流和支持会增加共同利益。这是“社群主义”的论点,至少隐含地说,在一个道德重建的社会中,需要较少的公共资源,例如,赡养父母、老年人和慢性病患者,因为这将由“社区”来完成,作为团结承诺的一部分,而不会给雇主或国家带来成本。

(四)未来研究:个人身份与社会资源的关联

但是,究竟是什么将社会条件与个人健康联系在一起呢?Wilkinson and Kawachi, and Popay and her colleagues的论文中都有一个共同的信息,那就是个人身份的重要性。研究人员开始问的一件事是:每一种社会形态为个人提供了什么样的资源,他们可以通过这些资源形成一种可以与之共存的身份?这些考虑在有关残疾的文献中最为尖锐;但它们也可能成为整个健康不平等研究的关键。未来的研究可能会进一步揭示,人们如何通过叙述自己遭遇的不平等而塑造他们的行动。关于疾病行为的文献中已经很好地描述了一种策略,即所谓的“正常化”:与其承担承认问题所固有的对自尊的威胁,许多人会找到巧妙的方法来否认它。对健康不平等持续存在的一个重要根源的进一步理解,很可能在于对这种“否认从属关系存在的策略”进行分析。
Curtis和Jones提出了如何研究地方的健康不平等问题,但更多地是讨论已有研究中使用的定量方法,他们认为地方是个人接触社会结构和其他人能动性的好调查点;但是,独立于个人特征的“区域效应”的证据仍然是难以捉摸和矛盾的。虽然目前在卫生政策议程中上升的社会资本问题并没有在本期论文中直接讨论,但有几篇论文采取了有价值的步骤,为今后关于这一主题的工作澄清知识背景。

三、社会与空间的健康不平等

这集期刊的第二部分,汇集了20世纪末英国和荷兰健康不平等的一系列实证研究。鉴于目前健康不平等研究的丰富性,这些研究不可避免地只涵盖了全部分支的一部分。

(一)本期实证研究

Cameron and Bernardes的论文采取了一种令人耳目一新的立场,即研究男性的健康行为,而不是女性的健康行为。鉴于大多数发达工业社会中男性的预期寿命较低,这方面讨论一直相当缺乏。
Shaw和她的同事们的研究成果反映了一些理论论文中关于地理区域间健康差异的研究,并展示了关于健康不平等加剧的新数据。
Nazroo强调了理论方法对“阶级”和“种族”定义的重要性,并展示了当不加批判地接受一些定义时,实证研究所产生的危险。他展示了粗糙和不恰当的不平等测量方法是如何导致对健康方面种族差异的结构性解释明显失败。他自己为研究少数民族群体之间的健康不平等而开发的类别,表明即使在同一个社会阶层中,这些群体的成员也经历了低收入、低声望、高压力的工作,更大的工作不安全感,以及更长时间的失业。将阶级视为“变量”而不是社会关系的一部分的做法受到越来越多的批评。Nazroo的论文展示了这如何导致了学界未能捕捉到少数民族公民之间的不平等,这不是因为这种不平等的根源是基因或文化,而是因为它歪曲了他们的物质状况。
Burrows和Nettleton关注的是住房不安全,许多不同社会背景的人在20世纪80年代和90年代初都有这种经历。他们的研究描述了20世纪80年代劳动力市场和住房市场的变化,为其他基于英国数据的论文提供了一个宝贵的背景。他们的定性数据与Wilkinson and Kawachi and Elstad在论文中所讨论的内容相呼应:社会荣誉的重要性以及私人拥有的房屋等物质产品在维持这种有时脆弱的状态中所起的作用。

(二)《梅特尔斯报告》:生命历程理论的进入

最近在健康不平等研究中最重要的进展,是开辟了一个新的视角(这一观点被世纪中叶的社会医学所预见):生命过程的重要性。
1994年,英国政府(当时是保守党)成立了一个调查“健康的社会变化”的梅特尔斯(Metters)委员会。在《梅特尔斯报告》(Metters Report)中,事实上发生了一个悄然的革命。它超越了《布莱克报告》后对健康不平等的解释框架,在承认健康不平等的决定因素来自社会结构及其对个人生活方式和生活质量的影响的同时,《梅特尔斯报告》亦承认这些影响如何随着时间推移发挥作用的重要性。当然,《布莱克报告》本身在其政策建议中也强调了改善儿童的境况,诚如其载,早期生活给成年人的健康“投下了长长的阴影”。
随着学界掌握的数据越多,正如van de Mheen和她的同事们认为的,越能说明早期环境对晚年的健康有多大的贡献,那么我们就越清楚地认识到,在任何特定的时点上,“社会阶层”只是整个序列的一个非常部分的指标,如果要了解社会环境对健康的影响,则需要将这些事件组合起来观察。探讨社会中不平等程度的意义,正在于瞭解随着生命历程的展开,任何特定的不良事件的长期影响可能有多严重,以及引发其他不利因素螺旋式下降的可能性有多大。

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