Trans_生命历程健康发展_过去、现在与未来

Halfon N, Larson K, Lu M, et al. Lifecourse health development: past, present and future[J]. Maternal and child health journal, 2014, 18(2): 344-365.
摘要:在二十世纪后半叶,大量研究阐明了越来越多的病因,及对健康的促成因素。生物-心理-社会模型解释了影响健康的各种因素,开始取代过时和过于简化的疾病因果关系的生物医学模型。晚近的生命历程健康发展模型(LCHD)综合了生物学、行为学和社会科学等学科的研究成果,将健康发展定义为一个在受孕前开始并持续到整个生命周期的动态过程,并为创造旨在优化个人和人群健康轨迹的新策略铺平了道路。随着表观遗传学和生物系统研究的快速发展,LCHD模型不断得到完善,我们的医疗保健服务体系正艰难地跟上理论步伐,知识与实践之间的鸿沟仍在扩大。本文试图绘制LCHD框架的演变图,并说明其潜在地变革MCH系统如何解决社会、心理、生物和基因对健康的影响,消除健康差异,减少慢性病,并控制医疗成本。LCHD的方法可以突出MCH基础重要性,将其从学界讨论的边缘转移到医疗改革的前沿。文章最后提出了创新建议,以加速卫生发展原则转化为MCH实践。

Halfon概述了过去50年间,人类对于健康及其影响因素的理解的变迁。直到20世纪中叶,简单的生物医学模型与工业时代普遍的机械思维仍主导着我们对于疾病的理解,这一时期的医疗保健也主要关注于急性病、物理伤害、传染病。随着大量经验证据表明,社会与行为因素对疾病有影响,新的生物-心理选择模型影响了第二阶段的医疗保健,这一时期开始关注于长期的慢性病与不健康生活方式的选择问题,与此同时,致力于提高患者生活质量的社会服务也开始扩张,但医疗与社会服务仍相当大程度是分离的。直到1980年代,一系列流行病学研究开始意识到母胎阶段会影响成年后的健康,学者们很快开始整合成新的“母胎起源论”,尔后发展为“健康与疾病的发源论(developmental origins of health and disease , DoHAD)”,这些研究同生命历程社会学与心理学,一起产生了新的健康与疾病的生命历程模型。生命历程模型认为,一个人的健康轨迹,是先天基因、成年后生活方式选择,以及早期的社会、心理与环境因素,共同作用于短期与长期的健康状况。
生命历程健康发展(lifecourse health development ,LCHD)模型则更进一步,从一个发展的角度,强调早期关系对人生不同阶段的特殊影响,并吸纳了表观遗传学(epigenetic)与生物系统理论。科学家们也发现早期儿童阶段的压力与中年时心血管疾病之间可能存在关联。
如今,第三阶段的健康系统致力于优化全民健康。但如今我们对于疾病的理解,与健康保健系统之间的实际运行,仍存在巨大鸿沟。强调发生于个体生命早期阶段的健康风险,不仅有助于改善成年健康,更重要的是,提升国家的福祉。
这篇论文分为三个部分。第一部分综述过去关注于生命历程的研究历史,回溯不同学科的研究如何最后汇成了一股新的、被整合的LCHD综合理论。第二部分概述LCHD理论的基本信条,并讨论现存医疗保健系统的设计与运行之间的不匹配,尤其是母亲与儿童的健康。最后,这篇论文展望未来,思考了LCHD概念框架的可能发展,在后基因时代,随着技术的发展,可能会出现一个“健康发展”的更大的概念框架。

一、过去:生命历程思索的演进与生命历程健康发展模型的诞生

这一部分主要有两股思路,一是生物系统,另一个是医疗与健康系统。在过去的一个世纪,这两股思路是平行且分离的。LCHD模型的主要贡献,就在于它整合了二者,成为了一个全面框架。

(一)生物系统理论

作为遗传学基石的达尔文进化论与孟德尔基因学,在二十世纪中叶汇成了新达尔文体系,发展了我们对于人类发展的基本生物学理解。人类基因与分子生物学,揭开了基本的“DHA-RNA-蛋白质”体系。尽管这一体系颠覆性地发展了我们的认知,但起初,其仍主要基于“基因型-表现型”的模型,即建立的是单个基因与单个外显特征的关联。
但1942年,发现DNA之前,Waddington便已经定义表观遗传学(epigenetics)是基因可能与他们周遭环境互动而产生原型(phenotype)。晚近研究表明,基因的表达不仅会随着DNA序列的改变而改变,也可能随着DNA和组蛋白的甲基化(methylation)而改变,且甲基化后的DNA仍可遗传,这些研究表明环境中的暴露可以影响某些特定基因的表现与规训,且会永久性地改变表型。这其实已经为后续生命历程理论作了铺垫。

(二)医学与健康理论:细菌、基因与生物医学模型

十九世纪末,Pasteur, Koch及其他学者提出了细菌理论,认为绝大部分传染病是由细菌引起的。这一发现为有效治疗铺垫了道路。早期医生用解剖学与病理学方法去分类疾病,当代秉持机械本体论的生物科学,则将疾病定义为机体与机制的崩坏,从一个正常的健康状态转为了需要修补的。随着工业时代的机械精神一起,细菌理论与孟德尔基因学为理解疾病的诱因提供了机械性的理解。

(三)多重风险与生物-心理-社会模型

50年代在弗雷明翰(Framingham)的推动下,心血管疾病成为由多种行为性、社会性和生物性的风险因素所决定的慢性疾病的新原型。其他追踪性的流行病学研究,如阿拉米达县(Alameda County)的研究,也支持这种累积劣势或风险理论,即复杂的、相互关联的社会、心理和行为因素对健康的影响不是仅仅几分钟、几小时和几天,而是在数周、数月和数年的延长时间产生影响。像“风化(weathering)”这样的隐喻被用来描述暴露在不同的风险下如何逐渐刮去保持人们健康的“保护涂层”。这些流行病学研究表明,疾病至少在一定程度上是社会模式,最常见的健康状况在社会经济地位较低的个体中发生的频率更高。事实上,这一观察并不新鲜,Virchow在19世纪就曾报道过,但它对主流医学几乎没有影响。乔治·恩格尔(George Engle)利用一般系统理论的思想,强调了严格的身心分离的生物学模型的局限性;相反,他认为生物、心理和社会系统不仅相互关联,而且相互依存。与同时代人的观点相呼应,包括如布朗芬-布伦纳(Bronfen-brenner)对人类发展的生态学的概念化,以及萨默罗夫(Sameroff)的心理发展交易模式,恩格尔的生物-心理-社会(BPS)模型认为,疾病是由不同身体系统和社会系统群之间的动态交互作用造成的。尽管BPS模式被普遍接受,但恩格尔对其对临床实践影响的愿景从未完全实现。例如,卫生保健系统仍然更注重诊断和治疗那些可以通过客观测试加以证实的疾病,而不是病人对健康不良的主观体验,而对心理健康问题的管理仍然支离破碎,受到许多保险公司的限制。

(四)生命历程社会学

正如研究健康的学者们开始意识到社会因素对健康与疾病的起源影响,社会科学家们也开始研究,第二次工业革命后剧烈变迁地社会环境,如何影响着不同世代的发展路径。Elder, Clausen及其他学者主导了生命历程理论,试图区分不同的社会路径是如何被建构的,以及社会机制与历史事件如何形塑个体、个人经历、变迁、以及个体与群体的经历轨迹。宏观社会进程与社会关系影响着环环相扣的不同年龄、阶段与发展过渡的轨迹。理解年龄、时期与世代效应,理解既往经历,对被社会与机制建构的生命路径的累积效应。举例而言,低社会经济地位、歧视与种族隔离的经历,将基于如医疗保健或其他社会政策的补偿效应与中介效应,对不同世代有着不同影响。Alwyn提出了社会科学中生命历程理论的五条原则:(怀疑此处Alwyn为Alwin,属Halfon写错)
1、生命跨度的发展——人的发展与衰老是生命历程的过程
2、行动者——个体通过在社会结构与历史背景中提供的机会与限制,选择并行动,建构起他们的生活。
3、时间与空间——个体的生活嵌入并被形塑于他们所生活的历史与环境。
4、时刻——事件、经历与过渡的连续影响,取决于他们发生在个体生命的哪个阶段。
5、生活的连接——人们的生活并非原子化的,比如丈夫和妻子、兄弟。

(五)生命跨度人类发展心理学

一个多世纪以来,发展心理学家一直试图解释,在不同的年龄和阶段,个体差异是如何出现的。最近的理论发展认为,人类的发展受到内在特征(即每个个体的适应能力、可塑性、弹性和反应性)的影响,这些特征与外部因素(即外部的物理、社会和心理环境)相互作用。
关注于人类终身发展的心理学家,关注个体对事件和经历的适应能力,即个体发展的可塑性、“个体性” (ontogenesis),而生命历程社会科学研究人员则强调“社会性”(sociogenesis),或者生活路径是如何被不同的社会建构的发展框架与限制,所赋予特征与被建构的。再简言之,心理学家关注的是内生性的,个体发生过程如何影响终身发展轨迹,而社会学家则更关注外生因素。
然而,关于“生活纽带”的研究,在这种研究中,共同暴露的(相同或差异的)影响,是由个体生活中与哪些人相关联而体验的。同时,对生物或社会所决定的过渡和转折点的研究,也都得益于对内生和外生因素的考虑。随着对生命历程社会学方法和生命历程人类发展研究的心理学方法已经融合为一个更综合的发展科学(developmental science )的学科中,发展科学中的概念模型越来越多地包含了构成复杂适应系统的部分关系。如何理解、测量和建模这种复杂度,对研究设计和分析提出了新的挑战。
许多学者对概念推进和经验实证做出了贡献,发展出了一个更为整合的发展系统理论,该理论建立在早期的行为和生物学理论基础上。奥弗顿和勒纳(Overton and Lerner)晚近提出了“关系性发展系统理论(Relational Development Systems Theory, RDST)”,认为一个人的发展是嵌入在他或她的周围环境中,由他或她的周围环境组织和共同调节的。发展调节功能最好理解为相互影响、双向、人与环境的相互作用。RDST将个体视为自身发展路径的积极合作的开发者,对其也存在反向影响的不同的生物、社会、文化和物理环境做出适应性反应。RDST作为研究自我调节和青少年发展的理论基础,为终身学习增加了更贴切的角度。

(六)健康与疾病的发端与生命历程流行病学

Forsdahl、Barker、Wadsworth等人的开创性工作确定了影响胎儿和幼儿期的因素,包括社会经济状况和出生体重,对包括心血管疾病在内的一系列成人健康结果具有影响。关于胎儿起源的新理论,以及后来的健康和疾病的发展起源(Developmental Origins of Health and Disease, DoHAD)被提出来解释这些发现。
DoHAD研究这一新兴领域的研究结果与社会流行病学家(如Cassel、Syme和Marmot)和医疗服务研究人员(如Starfield)的先前工作产生了共鸣,后者已经采用了更复杂、多维的“因果网络”结构来解释疾病的发生。越来越多的新研究通过展示不同的社会、文化和心理接触是如何“深入皮肤”并被编码或嵌入发展中的生物行为系统来描述“疾病风险的体现”。这一新的生命历程慢性病流行病学领域建立在早期DoHAD的工作基础上,并促使研究人员寻找能够解释这些观察到的关系的机制。

(七)表观遗传学与神经发育学

晚近,表观遗传学研究提供了一些线索,揭示了现在所谓的“生物嵌入”过程的机制。这些研究表明,基因的表达是如何根据环境而改变的,而且生物学和行为特征甚至可以在多代人之间延续。
在某些方面,生命历程慢性病流行病学、神经发育学和DoHAD研究之间的融合关系,类似于生命历程社会学和终身人类发展心理学之间的相互联系。DoHAD和神经发育学研究更多地关注个体从早期发育到老年(个体发生)发育可塑性的差异,从而逐渐认识到表观遗传因素可以影响非生殖系遗传。相比之下,生命历程慢性病流行病学更关注社会阶层、社会梯度和暴露的社会架构(社会发生)。概念性融合推进了各种观点的纵向研究的融合,不仅包括原型的测量,也包括基因、遗传表现学和其他生物行为适应,以及社会环境。
这些曾经分离的研究领域之间不断涌现的交叉联系为新的概念综合打开了大门,它可以整合生物学、遗传学、表观遗传学、神经发育学和生命历程流行病学等所有领域的现有知识。

(八)早期的生命历程健康发展理论的综合

到了2000年,研究人员和其他思想领袖开始调和流行的生物医学和生物-心理-社会疾病致病模型与关于各种心理和社会因素的动态作用、生命历程影响的发展时间以及遗传和表观遗传机制的可变表达的新观点相协调。这些研究人员开始将DOHaD、生命历程慢性病流行病学和神经发育等新兴领域的研究成果整合到一套关于人类健康发展的新结构中[70,85,86]。2002年,在赫茨曼和他的同事们的初步工作的基础上,哈夫顿和霍奇斯坦提出了一种新的综合科学研究机制,他们称之为LCHD模型。LCHD模型试图解释一个人一生中的健康是如何发展的,并用这种新的综合方法来指导政策制定和研究的创新方法。通过更好地了解健康发展,该模型试图在生命早期关注风险和保护因素的影响,并帮助将临床实践的重点从疾病后期治疗转移到促进更有效的预防和干预策略,重点是优化健康发展[15]。他们还认为,这种新兴的LCHD框架结构将对如何衡量健康、如何组织医疗保健以及如何为卫生系统融资产生深远影响。通过提出健康发展和疾病因果关系的动态跨国界模型,早期LCHD框架基本上融合了以下原则:
(1)健康是个体的一种发展能力;
(2)健康发展轨迹可以代表健康发展;
(3)风险因素和防护影响可以视为关系性的生态矩阵,随着个体的生物与行为能力的发展而动态变化;
(4)风险因素和防护影响可以对健康发展有更大的影响,在生物与行为调节系统正在被初始化、程序化与实践化的敏感或关键发展阶段。在这些敏感阶段的高度可塑性,将提供更多的变数与变化;
(5)风险、防护与健康可以通过不同的互补与互动机制产生影响,包括:嵌入于敏感与关键发展阶段的生物与行为可以导致临床观察外的数年乃及数十年的潜在影响,长期的累积影响,社会建构与文化关联因素的路径将提供一类“社会架构(social scaffolding)”引导健康发展朝向可预测的结果。
通过对“生物系统理论”与“医学与健康系统理论”的综合,LCHD框架提供了“概念桥梁”,连接了生命历程流行病学与基于实验的基因与分子生物学。模型组合了一套关于“如何的”表述方式,比如,基因与环境的互动、遗传表观学机制“如何”可以解释困扰了临床学者数十年的流行病学关系。但这一框架对婴儿发展、童年早期,以及整个童年时期中健康与疾病如何发展的关注较少,健康与疾病的发展不仅在童年时期,更贯穿一生。LCHD框架强调只试图提高成年阶段健康,而忽视早年影响的做法是愚蠢的。

二、现在:生命历程健康发展模型及其应用(略)

1、健康作为新兴的发展能力之一。
2、健康发展贯穿生命始终。
3、健康发展是发生在多维度、多层次与多阶段的复杂的、非线性进程。轨迹并不是笔直的、线性的、完全被决定的或不可改变的,而是在不同阶段,受不同影响而持续性不断变化的状态。
4、健康发展对“环境暴露与经验”的时刻和社会结构非常敏感。Hertzman将健康发展的路径分类为潜在影响、路径影响与累积影响。每一进程都反应了复杂的动态路径,于此使用类型学进一步分类,基于时刻、社会建构或二者兼有。
5、健康发展是一个适应的过程,在不断变化和经常受到限制的环境环境中,通过变化策略来提高复原力和可塑性。
6、健康发展对分子、生理、行为、社会和文化功能的时刻和同步(synchronization)非常敏感。

三、LCHD模型对于妇幼健康的影响

(一)健康的定义

将健康视为一个新兴的、发展的过程,这一理念对健康的定义和测量方式有着深刻的影响。2004年,LCHD模型帮助医学院儿童健康委员会(Institute of Medicine’s Committee on Child Health),在他们的报告《儿童健康,国家财富》(Children’s Health, the Nation’s Wealth, CHNW)中提出了健康的新定义。这一定义将发展能力纳入了健康的概念,即健康应使个人能够成功地与他的生物、物理和社会环境进行互动。衡量健康的标准必须从单纯关注是否有疾病发展到对功能能力和健康潜力水平的估计,即实现未来健康目标的适应能力。

(二)妇幼健康战略规划(略)

(三)政策计划

研究人员已经开始考虑LCHD模型对母婴健康研究议程的影响。该模型建议未来推进纵向研究而非截面研究、长期观察、建立含有遗传、生理和心理健康的数据集与环境和社会经济的数据集,以及对积极健康状态的研究。美国国家儿童研究(NCS)提供了一个机会来满足这些要求,正如最近开展的大多数其他国际间的出生队列研究一样。

四、未来:健康发展与妇幼健康的未来

(一)健康发展科学(略)

(1)系统生物学
(2)环境表观遗传学
(3)新的队列数据
(4)新的检验测量
(5)新的分类标准

(二)生命历程健康发展模式在妇幼保健实践中的应用(略)

五、结论:持续前进(略)

------ End of this article ------

Copyright Notice 版权声明

Yuteng Yan by Yuteng Yan is licensed under a Creative Commons BY-NC-ND 4.0 International License.
闫誉腾创作并维护的Yuteng Yan博客采用创作共用保留署名-非商业-禁止演绎4.0国际许可证
本文首发于Yuteng Yan 博客(http://yanyuteng.github.io),转载请保留原文链接及作者。