Truesdale B C, Jencks C. The health effects of income inequality: averages and disparities[J]. Annual Review of Public Health, 2016, 37: 413-430.
摘要：这篇论文偏综述。很多研究已经调查了收入不平等与平均预期寿命之间的关系，通常是负相关，但并不稳健；也有相对较少的研究发现，社会经济地位对预期寿命不平等的影响，在1980年代开始增加。这两条路径的研究应该被视为互补的，因为平均预期寿命对于所有社会经济群体的影响并不相同。尽管大多数理论暗示收入不平等的变化与健康的变化存在长且多变的滞后效应，经验证据往往都是短期效应。（宏观）收入不平等的上升对个体的影响有两种路径。直接效应是个体收入的改变；间接效应是他人收入的改变，尔后改变了社会的政策、习惯与意识形态，进而改变那些可能收入未变化的人群的行为。间接效应因此可以改变健康平均水平，以及个人收入与健康的斜率关系。
学界对收入与健康的研究有两种路径。（1）绝大部分研究，探讨收入对于平均健康水平的影响；（2）另有小部分研究，探讨收入不平等对健康的影响。论文认为，二者实际是互补的，且二者之间的关联被学界忽视了。要理解收入不平等对健康的影响，需要我们同时理解，收入对于健康均值与健康不平等（差异）的效应。这篇论文选取了发达国家目前对于收入不平等、平均预期寿命、预期寿命不平等（income inequality, average life expectancy, and disparities in life expectancy）的研究。
一、收入不平等对个体健康的影响路径：直接与间接
收入不平等的上升会通过两种路径影响个体。（1）直接效应是影响个体收入。（2）间接效应是通过影响他人收入，进而影响社会政策、经济制度，乃及习俗和意识形态。这些变迁可以反过来影响个体的动机与行为，即便其自身的收入没有变化。间接效应不仅可以改变平均健康水平，而且可以改变个体收入与其健康的关系的斜率。
进一步，个体收入影响健康可以表示为：
$H_{i}=\alpha+\beta\left(I n c_{i}\right)+\varepsilon_{i}$
其中， $H_{i}$是个体健康，$I n c_{i}$是个体收入变化，$\varepsilon_{i}$是均值为0的随机误差。这一简化模型中，只有三种情况会改变个体健康$H_{i}$：$I n c_{i}$个体收入变化、所有人健康水平变化$\alpha$、收入与健康之间的斜率变化$\beta$。
（一）直接效应（凹陷效应）
（1）凹陷效应（Concavity effect）近似于倒U曲线
少有证据表明收入与健康是线性关系。如果额外一美元的收入对健康的好处随着收入的增加而减少（如大多数证据所示），富人向穷人的转移将增加平均健康水平，而穷人向富人的转移将减少平均健康水平，我们叫这种现象就是凹陷效应。平均健康的凹陷效应（又称“个体收入效应”或“绝对收入假设”）很好理解，但是这一效应往往很小，除非收入不平等在过去一代人快速增长。
而如果更多的收入增加了健康，那么富人与穷人的健康不平等也会拉大，无论他们关系函数是什么形状或什么斜率。
（2）不平等增长在收入分布的位置
收入的直接效应也取决于收入不平等的增长的位置，即不平等的增长是收入分布中头部还是底部的增长。如果是后90%的人群增加了他们的资源，以前80%的人群的资源减少为代价，这时的直接效应对二者的健康均值影响都很小；但如果是前20%的人群，增加了他们的资源，以前10%的人群的资源减少为代价，直接效应就会变得很大。最好的变迁其实应该是从最富有的人群中转移资源给最贫穷的人，而最坏的是最贫穷的人转移资源给最最富有的人。
（二）间接效应（水平效应、斜率效应）
收入不平等的变迁，也可能导致如禁止不安全消费产品的环境法的出台、更好的教育、社区邻里间的社会纽带、政策影响的分布。但由于过长的因果链，精确地预测是困难的。
收入不平等对个体的间接效应至少有两种，水平效应与斜率效应。
（1）水平效应（Level Effect）。水平效应的变化，意味着对于不同收入水平的人而言，其带来的影响是相同的（比如对所有收入群体均减少6个月预期寿命）。完全相同水平的变化其实很少，但换一个限制稍微小的角度，水平效应的变化也可以说，对于所有收入群体有着相同的方向，而不必相同的数量。
（2）斜率效应（Slope Effect）。斜率效应影响着个体收入与个体健康的关系。但这一变化独立于平均健康水平。斜率效应可以是完全外生的。比如自来水系统可以提高平均健康水平，但不会改变收入与水生相关疾病的关系。一场突如其来的自然灾害会增加取水难度，进而增加斜率，但能否取到水更依赖于个人能力与个人支付意愿。
也就是说，收入不平等对健康的影响，可能会通过收入作用于其他社会因素，中介影响社会变化对健康的效应。因此，当那些金钱能够买到的因素上升或下降时，收入不平等有一个反馈效应。
二、理论：凹陷效应、水平效应、斜率效应
虽然很多研究强调收入不平等对平均健康水平和健康不平等的影响，但少有研究讨论收入不平等可能的滞后效应。换句话说，收入不平等的增长，多久会导致影响财富的政策？政策又多久会导致个体死亡率？这个滞后效应少有讨论。
（一）凹陷效应（直接效应）：收入不平等上升，减少健康均值，增加健康不平等
1、新唯物主义。个人和社区层面的物质资源都会影响健康。物质资源的不平等越大，健康差距就越大，而且由于健康对收入的回报（凹坑效应）越来越小，平均健康状况更差。
2、稀缺论。稀缺性会产生认知上的“带宽税”，这可能会妨碍健康行为，干扰决策和长期规划，并增加风险承担。稀缺性理论暗示，个人收入对健康有直接影响，但途径是认知的，而不是物质的。
（二）水平效应：收入不平等上升，对所有收入群体的健康都有损害，减少健康均值，但不一定增加健康不平等
3、社会资本衰退论。收入不平等破坏了社会结构，降低了社会资本和互信。由此产生的压力和缺乏公共投资损害了富人和穷人的健康。（一个群体可能比另一个群体受到更多的影响，或者所有群体都会受到同比例的影响。）
（三）斜率效应：收入水平上升，增加健康不平等，提高了富人的健康水平，损害了穷人的健康水平，或二者都有。
4、相对剥夺论。与社会等级更高的朋友或邻居作比较时，比这些参照组更穷的人，往往会有压力和负面健康影响。该理论认为，负面影响大于拥有富裕邻居的好处，尽管这些邻居可能会提高社区的设施水平。对富人的影响尚不清楚。
5、政治获取论。收入不平等的加剧可能会增加富人的政治影响力。如果他们的政策偏好限制了提供健康福利的公共物品（如教育、治安、卫生和娱乐场所），穷人的健康可能受到损害。
6、知识扩散论。需要个人行动（如洗手、戒烟或寻求新的医疗）的知识或技术的进步首先被富人或受教育程度更高的人所占据，从而加剧了健康差距。当收入不平等程度很高时，向穷人或受教育程度较低的人扩散的速度可能较慢。
三、测量健康不平等：差值与比率
这里Truesdale讨论了一个常见的统计学把戏，很多研究在比较两个群体的健康不平等时，只用差值或只用比率，都是有问题。（这其实是一个很好的本科授课的社会统计学案例。）
Rate ratio is unchanged, so relative disparities are unchanged.
Rate difference is cut in half, so absolute disparities have fallen.
| Constant ratio (mortality per 100,000) | Manual workers | Nonmanual workers | Rate ratio | Rate difference |
|---|---|---|---|---|
| Time 1 | 2000 | 1000 | 2.0 | 1000 |
| Time 2 | 1000 | 500 | 2.0 | 500 |
Rate ratio has risen, so relative disparities have risen.
Rate difference is unchanged, so absolute disparities are unchanged.
| Constant difference (mortality per 100,000) | Manual workers | Nonmanual workers | Rate ratio | Rate difference |
|---|---|---|---|---|
| Time 1* | 1750 | 1250 | 1.4 | 500 |
| Time 2* | 1000 | 500 | 2.0 | 500 |
四、经验研究
（一）纵贯数据：一个国家。收入不平等的变化是否可以预测平均预期寿命，或社会经济地位（SES）对预期寿命的不平等影响？
总的来说，如果收入在促进健康方面起到一定的作用，收入不平等的加剧会扩大死亡率差距。
1、健康均值。不平等的短期变化对死亡率没有直接影响。
2、健康差异，1970年到2010年。收入不平等加剧的同时，死亡率差距也在增加。收入不平等加剧与死亡率差距扩大之间的关系比收入不平等加剧与平均预期寿命变化之间的关系要强一些。自20世纪70年代或80年代以来，大多数发达国家的收入不平等和死亡率差距都显著增加。在一些国家，死亡率的绝对差异已经减小，通常是所有SES组的死亡率都下降了，而最大的绝对收益是低SES组。
3、健康差异，1970年之前。健康差距常扩大在收入不平等加剧之前。在17世纪或18世纪之前，预期寿命的阶级差异很小。在中上层生活水平开始提高之后，预期寿命的差距也在扩大。这些差距一直很大，直到十九世纪后半叶，总死亡率和按阶级划分的差距都开始下降，也许是因为疾病的病菌理论使卫生条件有了很大的改善，而且更多种类的食物变得广泛可用。到了20世纪40年代，在许多西方国家，最高阶层和最低阶层之间的死亡率差距已达到历史最低水平。大约在1950年之后，社会经济地位差距（对健康的影响）又开始上升，往往是在收入不平等开始加剧之前。
（二）截面数据：一个时点，不同国家。收入不平等程度，是否能预测平均预期寿命或社会经济地位预期寿命差距的大小？
1、健康均值。关于收入不平等和平均健康水平之间关系的现有研究是矛盾的。美国数据中，收入不平等越高，预期寿命越低；但欧洲数据中，这种相关性已经消失。
2、健康均值、控制变量。如果说收入不平等与人口健康之间的矛盾相关是由于直接的凹陷效应，那么当控制个人收入时，这种关联应该消失。许多研究确实发现，收入不平等对预期寿命的影响，在控制家庭收入、甚至地区一级经济时会消失。收入不平等程度较高的地方，平均预期寿命往往较低。由于收入不平等程度较高的地方往往贫困率较高或平均收入较低，因此二元相关在一定程度上反映了个人收入与健康之间关系的凹形。
3、健康不平等。西欧与东欧存在显著差异，东欧的绝对和相对死亡率差异都大于西欧，但2010年东欧国家的收入不平等并不高于意大利或西班牙，且低于英国和美国。尽管收入不平等可能影响健康不平等程度，但除收入不平等外的其他特征，也可能具有影响。关于公共产品、环境监管和工作场所安全的政策决定，以及习惯性饮食、关于危险行为的文化规范和历史影响，即使不能改变收入不平等，也可以改善或加剧健康不平等。
（三）面板数据。跨国、跨时点。收入不平等发生较大变化后，平均预期寿命或预期寿命差距是否会随之发生较大变化？
1、健康均值。几乎没有证据表明，收入不平等的变化能预测平均寿命的变化。但许多研究只评估相对短期的不平等变化与寿命之间的联系。
2、健康不平等。死亡率的绝对或相对差异的变化，与早期收入不平等的水平或最近收入不平等的变化之间没有关系。
五、总结
Truesdale的综述认为，所有研究中，间接的斜率效应最为一致。间接的斜率效应增加了与平均寿命无关的寿命不平等。它们在某种程度上与直接的凹陷效应一致，后者增加了不平等，减缓了平均预期寿命的增长。在过去的30年里，美国和英国的预期寿命不平等增加的幅度超过了经济不平等加剧对个人收入的直接凹陷效应所能解释的。收入与预期寿命之间的关系的斜率一定变得更陡了。未来的研究应该更多地关注可能导致斜率变化的机制，如社会、政治和文化背景变化对健康的不同影响。。
即使斜率效应是外生的，收入不平等的程度也可能影响健康不平等扩大的规模。如上所述，如果收入不平等程度较低，斜率的增加将导致贫富之间健康差距相对较小的增加。如果收入不平等程度很高，同样的斜率变化将导致健康不平等的扩大。换句话说，收入不平等的程度可以影响其他社会变迁对健康不平等的影响。事实上，当其他社会变迁增加了金钱的购买力时，收入不平等的加剧会产生反馈效应。
作者系哈佛大学社会学系Beth Truesdale、Christopher Jencks。